Dra. Gabriela Mayorga Bolívar. Traumatóloga especializada en cirugía de columna vertebral
Las hernias de disco intervertebral se producen cuando el anillo fibroso que rodea el contenido del disco intervertebral se rompe y su contenido sale y genera dolor por compresión mecánica o irritación de las estructuras nerviosas cercanas. Dolor conocido como Lumbociatalgia en los segmentos vertebrales inferiores. En la población en general la incidencia anual de ciática es un 2-5%, y a lo largo de la vida de una persona la prevalencia puede ser hasta de un 43%.
El dolor es generalmente el síntoma predominante, acompañado por un déficit sensitivo o motor de la región del cuerpo cuya inervación corresponde a la raíz nerviosa afectada (dermatoma o miotoma).
El dolor lumbar y la ciática son un importante gasto socioeconómico debido a las bajas laborales prolongadas, diagnósticos y tratamientos con un coste elevado y sobre todo procedimientos quirúrgicos costosos. Debido a todo esto es una patología en constante estudio y evolución, y es la cirugía de las hernias discales la cirugía de Columna que más se realiza en el mundo.
La proporción de pacientes candidatos a cirugía, como tratamiento de una ciática por herniación de disco lumbar, oscila entre el 2 y el 10%. El 50% de los pacientes con Lumbociatalgia mejoran en los primeros 10 días y hasta el 75% mejoran en el primer mes.
La importancia del tratamiento quirúrgico radica en una recuperación y un alivio más precoz de los síntomas, esto debe ser interpretado como una gran ganancia sobre todo para aquellos pacientes que no pueden esperar a la resolución espontánea del proceso, pero en la mayoría de estudios no se demuestra significativamente la superioridad a largo plazo del tratamiento quirúrgico vs el tratamiento conservador (analgésicos, rehabilitación e infiltraciones). Y, aunque no hay un consenso sobre el tiempo exacto para recomendar un tratamiento quirúrgico tras la aparición de los síntomas, sí se sabe que a mayor duración de los síntomas y mayor déficit motor (paresia de 3 o más) peor serán los resultados postoperatorios.
Recomendaciones mundiales para considerar un tratamiento quirúrgico
- Persistencia del dolor o fallo del tratamiento conservador entre 6-12 semanas.
- Tratamiento quirúrgico definitivo y urgente en casos de déficit neurológico progresivo (debilidad o parálisis) o afectación de esfínteres anal o vesical.
Una vez considerado el tratamiento quirúrgico, disponemos de varias técnicas para operar una hernia discal, a continuación comentaré brevemente desde la más antigua hasta la más reciente:
- Disectomía Abierta: se reseca gran parte de hueso (lámina) para llegar al disco herniado a través del saco dural. Actualmente en desuso.
- Microdisectomía: es la técnica más utilizada desde 1977. Se reseca parte del hueso y ligamentos para llegar a la hernia sin atravesar el saco dural, con la ayuda de microscopio o gafas lupa. Una variante de esta es la Microdisectomía tubular en la cual se cuenta con la ayuda de elementos tubulares que minimizan el daño muscular.
- Disectomía endoscópica: a través de 1 o 2 heridas de menos de 1 cm se reseca el disco herniado y se descomprimen las estructuras nerviosas bajo visualización directa por medio de una cámara.
De la más antigua a la más reciente lo que se ha logrado es: minimizar el daño de los tejidos circundantes (músculos y ligamentos), reducir así el dolor, el tiempo de postoperatorio y agilizar la recuperación con menor tiempo de estancia intrahospitalaria.
Cada una de estas técnicas presenta pros y contras, y vale recalcar que aunque a largo plazo la microdisectomía y la disectomía endoscópica parecen no mostrar diferencias significativas, a corto plazo esta última sí muestra superioridad, teniendo en cuenta siempre que no todos los pacientes son iguales, que no todas las hernias son iguales y que por tanto es necesario individualizar cada caso y ofrecer a cada paciente lo que mejor se adapte a sus condiciones.
Lo más importante es tener en cuenta que no todas las hernias de disco precisan de cirugía, que en aquellos pacientes que requieren de cirugía el tiempo de evolución es un factor determinante en el resultado y que la mejor técnica es aquella que se adapte al problema del paciente, que genere menos lesiones a los tejidos adyacentes (mínimamente invasiva), que domine su cirujano y a las facilidades que su sistema sanitario ofrezca.
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